Iniezione Introcitoplasmatica dello spermatozoo
Monitoraggio dell’ovulazione
Nella valutazione di base di una paziente sterile, lo studio dell’ovulazione rappresenta una tappa essenziale. L’accertamento di una regolare ovulazione deve essere effettuato in ogni paziente, anche se esiste una serie di patologie che si accompagnano quasi costantemente ad anovulazione e possono essere diagnosticate mediante altri esami ( es. dosaggi ormonali):
La diagnosi di ovulazione può essere posta mediante:
Induzione della superovulazione
Lo scopo della stimolazione ovarica è di avere a disposizione un numero multiplo di ovociti al momento dell’inseminazione. I farmaci impiegati per l’induzione della superovulazione sono:
Il meccanismo di azione di tali farmaci consiste nel mantenimento di livelli elevati di FSH nella fase follicolare precoce del ciclo, che permettono la selezione di follicoli multipli dalla coorte di follicoli in crescita, e, di conseguenza, una ovulazione multipla.
Il citrato di clomifene ha un effetto anti-estrogeno, ed inibisce in tal modo il feed-back negativo degli estrogeni sul rilascio ipofisario di gonadotropine; il suo effetto è pertanto l’incremento dei livelli di FSH durante la fase follicolare precoce del ciclo, che permette di salvare dall’atresia vari follicoli del pool dei follicoli in crescita. Un limite dell’impiego di tale farmaco è rappresentato dagli effetti potenzialmente avversi della sua azione anti-estrogenica su muco cervicale, endometrio e tube; inoltre il suo impiego appare associato ad un aumento del numero di aborti precoci, forse collegato al ridotto spessore endometriale, e del numero di gravidanze extrauterine, probabilmente dovuto all’alterata motilità tubarica. Tuttavia il citrato di clomifene ha il vantaggio di costi notevolmente ridotti e di una maggiore manegevolezza, nonché una migliore compliance da parte della paziente. Il citrato di clomifene può essere impiegato da solo o in associazione con le gonadotropine; in quest’ultimo caso, può esserci il vantaggio di ridurre la quantità di gonadotropine da somministrare per ottenere una stimolazione ottimale: il citrato di clomifene stimola infatti un aumento precoce di gonadotropine endogene, a cui si aggiungono successivamente le gonadotropine esogene.
Effetti collaterali talvolta legati all’uso di tale farmaco sono:
Le gonadotropine menopausali sono gonadotropine estratte dalle urine di donne in post-menopausa e sottoposte a trattamento di purificazione; i composti inizialmente disponibili contenevano sia LH che FSH in eguali concentrazioni, e solo in un secondo momento si è ottenuto FSH puro.
Oggi in realtà i farmaci più impiegati sono rappresentati dalle gonadotropine ricombinanti, ottenute mediante metodiche di ingegneria genetica con tecnologia ricombinante, che, rispetto alle gonadotropine menopausali, sono dotate di una maggiore purezza, con conseguente minor rischio di reazioni allergiche, maggiore omogeneità dei lotti, maggiore attività specifica e maggiore contenuto proteico totale.
La somministrazione dei farmaci sopra elencati viene iniziata in fase follicolare precoce del ciclo, in genere al 2°-3° giorno, ad un dosaggio variabile in base alle caratteristiche della paziente; successivamente viene effettuato un monitoraggio ecografico, mediante ultrasonografia transvaginale, ed, eventualmente, ormonale, che permettono di valutare la risposta alla stimolazione ovarica e di modificare la terapia in base alle esigenze. Nel momento in cui viene evidenziata la presenza di almeno un follicolo preovulatorio di diametro >18 mm, si somministra la gonadotropina corionica o hCG, che induce l’ovulazione mediamente 36 –38 ore dopo la sua iniezione, e ci indica pertanto con relativa sicurezza il momento in cui eseguire l’IUI; in alternativa, si può attendere l’insorgenza del picco spontaneo dell’LH, programmando i rapporti 24-36 ore dopo il suo inizio.
In genere viene anche utilizzata una terapia di sostegno della fase luteale, nonostante non sia stata dimostrata la sua assoluta necessità con questo tipo di trattamento; tale terapia prevede la somministrazione di hCG o progesterone.
L’inseminazione intrauterina è una tecnica di Procreazione Medicalmente Assistita (PMA) di I livello che viene impiegata nei casi di:
L’IUI può essere eseguita o durante un ciclo spontaneo o a seguito di induzione della crescita follicolare multipla. In quest’ultimo caso, la donna si sottoporrà ad un monitoraggio ormonale (tramite prelievo di sangue) e/o ecografico per seguire lo sviluppo follicolare.
Il giorno in cui viene programmata l’IUI, che corrisponde al momento dell’ovulazione, il campione seminale prodotto dal partner viene opportunamente processato allo scopo di selezionare gli spermatozoi mobili che rappresentano la frazione fertile del seme. Successivamente, tale frazione viene deposta nell’utero adoperando un catetere molto sottile e morbido.
La FIVET è una tecnica di PMA di II livello che trova le seguenti indicazioni:
La FIVET consiste nel prelievo degli ovociti dalle ovaie della donna, seguito dalla loro fertilizzazione in laboratorio con gli spermatozoi del marito e dal trasferimento in utero degli embrioni ottenuti “in vitro”.
A tal fine la donna viene sottoposta ad una terapia di preparazione (la cui durata è variabile: in media dai 10 ai 15 giorni) allo scopo di indurre una crescita follicolare multipla. Per seguire lo sviluppo follicolare, nel corso della terapia, vengono effettuati diversi controlli ecografici e prelievi ematici per dosare i livelli ormonali. Quando i valori dell’estradiolo e le dimensioni follicolari indicano l’approssimarsi del momento ovulatorio, si procede alla aspirazione ecoguidata dei follicoli per via transvaginale (in anestesia generale o in analgesia).
Gli ovociti recuperati dal liquido follicolare vengono quindi inseminati col seme del partner emesso lo stesso giorno del prelievo ovocitario ed opportunamente preparato.
Nello specifico, le procedure per la preparazione del liquido seminale prevedono una fase di lavaggio ed un periodo di incubazione del campione, al fine di ottenere un miglioramento della situazione seminale del paziente, inteso come aumento della concentrazione di spermatozoi mobili.
L’osservazione della avvenuta fecondazione dell’ovocita è il primo essenziale punto critico dell’iter di crescita degli embrioni umani. La valutazione dei pronuclei avviene tra le 16 e le 20 ore post-inseminazione e all’invertoscopio a massimo ingrandimento (almeno a 200x, preferibilmente a 400x). Si considera la fecondazione “normale” se sono presenti 2 pronuclei e 2 globuli polari, anche se quest’ultimi non sono sempre facilmente e singolarmente individuabili.
Gli embrioni così ottenuti vengono valutati e coltivati in vitro fino al momento del trasferimento in utero. I parametri che vengono presi in considerazione per la valutazione embrionaria comprendono:
L’accurata valutazione degli embrioni svolge un ruolo diagnostico fondamentale nel trattamento FIVET e deve quindi essere considerata di primaria importanza, così come il mantenimento delle condizioni ottimali della coltura in vitro per lo sviluppo e crescita embrionale.
Il trasferimento embrionale può essere effettuato dal momento in cui si osserva la fecondazione (ovociti pronucleati o zigoti) fino a cinque-sei giorni dopo (blastocisti). Questa procedura non richiede alcun tipo di anestesia in quanto si tratta di una procedura molto semplice, indolore, che viene effettuata per via vaginale inserendo nel canale cervicale una cannula sottile in plastica che raggiunge la cavità uterina.
L’ICSI è una tecnica che consiste nella microiniezione di un singolo spermatozoo nel citoplasma di un ovocita maturo attraverso un sistema di micromanipolazione collegato ad un invertoscopio (microscopio) a forte ingrandimento. L’ICSI si può definire una variante della FIVET. Infatti, la donna viene sottoposta allo stesso tipo di trattamento della FIVET sia per quanto riguarda la stimolazione che per le fasi successive di aspirazione follicolare e di trasferimento in utero.
L’esecuzione dell’ICSI prevede le seguenti fasi:
L’ICSI è una metodica che presenta molteplici indicazioni: infertilità maschile di grado severo, azoospermia (completa assenza di spermatozoi nell’eiaculato) ostruttiva e secretiva, mancata o ridotta fecondazione in precedenti cicli FIVET e ridotto numero di ovociti recuperati. Nei casi di azoospermia, quando la diagnosi andrologica lo consente, gli spermatozoi vengono recuperati dall’epididimo (PESA: aspirazione epididimale transcutanea di spermatozoi; MESA: aspirazione microchirurgica epididimale di spermatozoi) o dal testicolo (TESE: estrazione – biopsia – testicolare di spermatozoi; TESA: aspirazione testicolare di spermatozoi), ed utilizzati per la microiniezione.
OVOCITI ED EMBRIONI
E’ possibile conservare mediante congelamento gli ovociti maturi prodotti in soprannumero. In conformità a quanto disposto dall’articolo 14 della legge n.40/2004, la crioconservazione degli embrioni è possibile:
Nel nostro Laboratorio il congelamento degli ovociti e degli embrioni avviene mediante la tecnica di “vitrificazione” che ad oggi risulta essere quella più efficace. La vitrificazione è una tecnica di crioconservazione delle cellule in cui il raffreddamento avviene in modo estremamente rapido (-30.000 °C/min) sfruttando due aspetti chiave: l’immersione diretta delle cellule in azoto liquido (che è un gas atmosferico che, liquefatto, raggiunge la temperatura di 196 °C sotto lo zero) e l’utilizzo di elevate concentrazioni di sostanze crioprotettrici in minimi volumi. La possibilità di applicare tassi di raffreddamento elevatissimi evita la solidificazione della soluzione attraverso la formazione di uno stato “semi-solido” in cui gli ovociti e gli embrioni possono essere conservati in azoto liquido.
SPERMATOZOI
La crioconservazione degli spermatozoi è una tecnica volta a garantire il mantenimento del potenziale riproduttivo di un soggetto che in presenza di patologie neoplastiche deve sottoporsi a terapie (chirurgia, chemioterapia, radioterapia, etc.) che sono potenzialmente dannose alla produzione di spermatozoi nell’uomo. E’ noto che questo effetto però è variabile e dipende da tipo di trattamento terapeutico, dalla dose utilizzata, dall’età del paziente e dal tipo di cancro. Questa tecnica può essere rivolta anche a pazienti che hanno una severa alterazione dei parametri del liquido seminale per garantire la conservazione degli spermatozoi in caso di peggioramento della capacità riproduttiva nel tempo. Inoltre, è prevista la crioconservazione del liquido seminale durante la fase di monitoraggio di un ciclo di PMA di I o II livello, se esistono motivi organizzativi della coppia che impongono tale scelta (ad esempio l’assenza nel giorno del prelievo ovocitario del partner per motivi di lavoro; oppure per motivi psicologici). La crioconservazione degli spermatozoi sfrutta la capacità che hanno queste cellule di sopravvivere al congelamento in azoto liquido, a – 196°C. Una volta scongelati, gli spermatozoi sono in grado di riprendere la loro funzione ed il loro movimento.
Presso il Centro AMBRA è possibile eseguire la diagnosi genetica preimpianto o PGT.
La normativa italiana (articolo 14, punto 5, legge 40/2004) prevede che le coppie che si sottopongono ad un ciclo di fecondazione in vitro possono richiedere di essere informate sullo stato di salute degli embrioni prodotti, prima di eseguire il trasferimento in utero. In questi casi, se vi sono le indicazioni, si può procedere con la diagnosi genetica preimpianto per identificare la presenza di malattie genetiche ereditarie (test PGT-M) o di alterazioni cromosomiche in fasi molto precoci dello sviluppo embrionale (test PGT-A e/o PGT-SR).
Le informazioni ottenute dal test PGT aiutano l’equipe e i pazienti IVF a decidere quali embrioni devono essere trasferiti. Per eseguire la diagnosi genetica preimpianto, il Centro AMBRA si avvale della collaborazione del laboratorio IGENOMIX ITALIA, quale centro specializzato di biologia e genetica molecolare per l’esecuzione di diagnosi genetiche molecolari. In linea generale, l’intera procedura consta di cinque fasi.
Nel Centro AMBRA hanno luogo le prime tre: fecondazione in vitro, biopsia embrionale e preparazione cellulare. Successivamente, le cellule bioptizzate verranno inviate a IGENOMIX, dove viene eseguita l’analisi genetica.
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Con la sentenza 162/2014 la Corte Costituzionale, dichiarando illegittimo l’art.4 comma 3 della Legge 40/2004, ha rimosso il divieto di applicazione di tecniche di Procreazione Medicalmente Assistita di tipo “eterologo”.
Quindi oggi in Italia le coppie che non hanno possibilità di concepire un figlio per mancanza di gameti competenti possono ricorrere alla donazione di gameti sia maschili (spermatozoi contenuti nel seme) che femminili (ovociti) anche contemporaneamente (doppia donazione). Al fine di garantire la tutela della salute dei riceventi e degli eventuali bambini che possano nascere, nei programmi di donazione la selezione dei donatori viene effettuata rispettando i criteri e le condizioni di qualità e sicurezza previsti dai D.Lgs 191/2007, 16/2010 e 85/2012, che attuano le Direttive Europee (n.2004/23/CE, 2006/17/CE e 2006/86/CE).
Infatti, i donatori sono sottoposti a specifici esami infettivologici, genetici; inoltre, vengono selezionati, previo accertamento di specifici requisiti soggettivi e caratteristiche fenotipiche, garantendo nei limiti del possibile la compatibilità delle principali caratteristiche fenotipiche del donatore con quelle della coppia ricevente (colore della pelle, occhi e capelli, gruppo sanguigno).
La fecondazione eterologa con donazione di spermatozoi può essere effettuata sia mediante tecniche di primo livello, come l’inseminazione intrauterina (IUI), che mediante tecniche di II livello, come la ICSI (Fecondazione in vitro).
La fecondazione eterologa con donazione di ovociti, o con donazione di ovociti e spermatozoi insieme, può essere effettuata mediante tecniche di II livello, come la FIVET/ICSI (Fecondazione in vitro).
La coppia o la singola persona può usufruire di un supporto offerto dalla psicoterapeuta del Centro A.M.B.R.A, Dott.ssa Monica Bazzano.
PRIMO COLLOQUIO
Lo scopo del primo colloquio è quello di offrire ai pazienti la possibilità di raccontare il loro vissuto di coppia, comunicare gli eventuali dubbi, perplessità, paure ed ansie rispetto al percorso di PMA da affrontare. Inoltre, sempre su richiesta si può partecipare a sedute di “desensibilizzazione in vivo” presso il complesso operatorio per conoscere e familiarizzare con l’ambiente nel quale viene effettuato il prelievo ovocitario al fine di vivere bene e serenamente quel giorno.
PRESENZA DELLO PSICOTERAPEUTA IN SALA OPERATORIA DURANTE IL PRELIEVO OVOCITARIO
La presenza dello psicoterapeuta il giorno del prelievo ovocitario in sala operatoria ha lo scopo di indurre il rilassamento corporeo preanestesia al fine di ridurre la tensione muscolare ed i pensieri ansiogeni.
PRESENZA IN SALA OPERATORIA DURANTE IL TRASFERIMENTO DEGLI EMBRIONI:
Lo psicoterapeuta è presente in sala operatoria al momento del trasferimento degli embrioni, offre un supporto concreto sia prima che durante il trasferimento addestrando la paziente alla “visualizzazione”, una tecnica utile a ridurre l’ansia del momento.
CONSULENZA E SUPPORTO DOPO IL TRASFERIMENTO DEGLI EMBRIONI
I colloqui servono a ridurre lo stress associato all’attesa dell’esito del test di gravidanza e a proporre strategie utili per dislocare l’ansia che si sviluppa in queste giornate.
CONSULENZA PSICOLOGICA AI PAZIENTI CHE RICORRONO ALLA DONAZIONE DI GAMETI.
CONSULENZE MIRATE
Per i pazienti che ne fanno richiesta, il servizio di psicologia è a disposizione per colloqui più strutturati, dove è possibile offrire una consulenza psicologica individuale o di coppia, avente i seguenti obiettivi: